Приложение № 1
                                                                          к Административному регламенту 

Запрос о предоставлении муниципальной услуги 
по предоставлению материальной помощи семье умершего (погибшего), 
удостоенного звания «Почетный гражданин города Калининграда», 
на изготовление и установку памятника	

Управление социальной поддержки населения комитета по социальной политике администрации городского округа «Город Калининград» 

ЗАПРОС
Я,	Иванова Светлана Ивановна,	
	(полностью Ф.И.О. заявителя (доверенного лица), последнее указывается при наличии)		
имеющий(ая) паспорт серии	27 02	№	239 999	код подразделения	329-009	,	
-	,	
(иной документ, удостоверяющий личность)		
выдан «	05	»	июля 2008	г.	Отделом УФМС России по Калинингр. обл. Балт. р-на	,	
	(когда и кем выдан)		
проживающий(ая) по адресу	г. Калининград, ул. Киевская д. 25 кв. 21	
	(полностью адрес регистрации по месту жительства)	
___________________________________________	, контактный телефон	8-(4012)- 654212	,	

                                                                               -
действующий(ая) от имени_______________________________________
________________________________________________________________________________ ,
                                                             (полностью Ф.И.О. доверителя, последнее указывается при наличии)
имеющего(ей) паспорт серии	
	
№	
	
код подразделения	

	

(иной документ, удостоверяющий личность)	

выдан «	
	
»	

	

	

	

(полностью адрес регистрации по месту жительства)	

_______________________________________	
, контактный телефон	

по доверенности от  «__________»___________________________________________________
	
(указываются реквизиты доверенности, заверенной нотариально, Ф.И.О. нотариуса, округ )	
	
прошу предоставить материальную помощь на изготовление и установку памятника  умершему  (погибшему)    Иванову  Ивану  Ивановичу,  удостоенному     звания     «Почетный    гражданин 
                                         (фамилия, имя, отчество)
города  Калининграда».    Являюсь  ___дочерью_______ умершему      (погибшему), удостоенному
                                                                        (указать степень родства: муж, жена, дочь,сын)
 звания     «Почетный    гражданин города Калининграда».
       На момент настоящего обращения  памятник на могиле умершего (погибшего) Иванова И.И. ,  
                                                                                                                                                                                                     (фамилия,инициалы )
удостоенного  звания «Почетный гражданин города Калининграда»,  не установлен.
     Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Расписку в приеме запроса получил(а).
«	25	»	мая	20	12	г. «	10	» ч «	45	 »мин.	

Ответ прошу:
•	направить почтовым отправлением по адресу: г. Калининград, ул. П. Морозова, д. 1, кв.1
                                                                                                                                         (указать адрес)
•	выдать при личном обращении в Отдел документооборота, расположенный по адресу:
•	г. Калининград, проспект Победы, 42;
•	г. Калининград, площадь Победы, 1;
•	г. Калининград, ул. Чайковского, 50/52.

Своей волей и в своём интересе в целях получения материальной помощи семье умершего (погибшего), удостоенного звания «Почетный гражданин города Калининграда», на изготовление и установку памятника даю свое согласие на обработку моих персональных данных.
                                                                               Иванова С.И.		
(подпись заявителя (доверенного лица)		( фамилия, инициалы)		

Вход. №  __з-12-200__, дата 25.05.2012г.