Приложение № 4
к Административному регламенту 

Запрос о предоставлении муниципальной услуги
 «Согласование проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия  местного (муниципального) значения» 
(для физического лица)

код услуги-900-5/у
Комитет по социальной политике администрации городского округа «Город Калининград»
ЗАПРОС
Я,	,	
	(полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)		
имеющий (ая) паспорт серии		№		код подразделения		,	
	,	
(иной документ, удостоверяющий личность)		
выдан “		”		г.		,	
(когда выдан)	(кем выдан)		
проживающий(ая) по адресу		
	(полностью адрес регистрации по месту жительства)	
__________________________________	, контактный телефон	________________________	,	
действующий(ая) по доверенности от «____»_______20____г.______________________________________
 	
(указываются реквизиты доверенности) 	
по иным основаниям		,	
	(наименование и реквизиты документа)		
от имени		,	
	(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)		
проживающего(ей) по адресу		
	(полностью адрес регистрации по месту жительства)	
прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, находящегося по адресу: 

(адрес объекта)

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. 
Расписку о принятии запроса получил(а).
“		”		20		г. “		” ч “		” мин.	

Ответ прошу:
•	направить почтовым отправлением по адресу______________________________________
                                                                                                                                    (указать адрес)
выдать при личном обращении в Отдел документооборота, расположенный по адресу:
г.   г. Калининград, пр-т Победы, д. 42
      г. Калининград, пл. Победы, д.1
     г. Калининград, ул. Чайковского, д. 50/52               
		
(подпись заявителя)		                                    ( фамилия, инициалы)		

Вход. №___333______, дата ___11.11.2000_____