Приложение № 2
                                                                              к Административному регламенту 

Запрос о предоставлении муниципальной услуги 
по назначению и выплате ежемесячной денежной 
выплаты лицам, удостоенным звания «Почетный 
гражданин города Калининграда» 

Управление социальной поддержки населения комитета по социальной политике администрации городского округа «Город Калининград»
ЗАПРОС
Я,	,	
	(полностью Ф.И.О. заявителя (доверенного лица), последнее указывается при наличии)		
имеющий(ая) паспорт серии		№		код подразделения		,	
-	,	
(иной документ, удостоверяющий личность)		
выдан «		»		г.		,	
	(когда и кем выдан)		
проживающий(ая) по адресу		
	(полностью адрес регистрации по месту жительства)	
____________________________________________	, контактный телефон		,	

действующий(ая) от имени_______ ________________________________
_______________________________________________________________________________________ ,
                                                             (полностью Ф.И.О. доверителя, последнее указывается при наличии)
имеющего(ей) паспорт серии	
	
№	
	
код подразделения	

	

(иной документ, удостоверяющий личность)	

выдан «	

	

	

	

	
(полностью адрес регистрации по месту жительства)	

_______________________________________________	
, контактный телефон	
                                 ,	

по доверенности от «__»_____________________________________________________________________
 	
(указываются реквизиты доверенности, удостоверенной нотариально, Ф.И.О. нотариуса, округ )	
	
прошу назначить и выплачивать _________________________________   как гражданину,   
удостоенному звания  «Почетный  гражданин города Калининграда» ежемесячную денежную выплату.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. 
«		»				г. «		» ч «		 »мин.	

Ответ прошу:
•	направить почтовым отправлением по адресу: _____________________________________
                                                                                                                (указать адрес)
•	выдать при личном обращении в Отдел документооборота, расположенный по адресу:
•	г. Калининград, проспект Победы, 42;
•	г. Калининград, площадь Победы, 1;
•	г. Калининград, ул. Чайковского, 50/52

•	направить по адресу электронной почты_______________________________________________
                                                                                                               (указать адрес)
Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация. 
Своей волей и в своём интересе в целях назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты как гражданину, удостоенному звания «Почетный гражданин города Калининграда», даю свое согласие на обработку моих персональных данных.
                                                                              		
(подпись заявителя (доверенного лица)		( фамилия, инициалы)		
 
Вход. №  _________, дата _________г.