Приложение № 2
к Административному регламенту 

Запрос о предоставлении муниципальной услуги по установлению ежемесячной доплаты к пенсии за муниципальную службу
	
Управление социальной поддержки населения комитета по социальной политике администрации городского округа «Город Калининград»
ЗАПРОС
Я,	,	
	(полностью Ф.И.О. заявителя (доверенного лица), последнее указывается при наличии)		
имеющий(ая) паспорт серии		№		код подразделения		,	
	,	
(иной документ, удостоверяющий личность)		
выдан «		»		г.		,	

_______________________________
(дата рождения)
_______________________________	(когда и кем выдан)
_________________________________________________________________________
(ИНН)
______________________________________________________________________________________________________
(место работы заявителя, наименование муниципальной должности,
	
с которой будет установлена доплата)	
проживающий(ая) по адресу:	
		
	(полностью адрес регистрации по месту жительства)
	
_______________________________________________	, контактный телефон	__________________	,	
действующий(ая) от имени________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ ,
                                                             (полностью Ф.И.О. доверителя, последнее указывается при наличии)
имеющего(ей) паспорт серии	
	
№	
	
код подразделения	

	

(иной документ, удостоверяющий личность)	

выдан «	
	
»	
	
г.	
     ,	

(когда и кем выдан)	

проживающего(ей) по адресу	

	
(полностью адрес регистрации по месту жительства)	

_______________________________________________	
, контактный телефон	
_________________ ,	

по доверенности от «____»_______20____г.__________________________________________________
 	
(указываются реквизиты доверенности, удостоверенной нотариально, Ф.И.О. нотариуса, округ )	
	
прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии за муниципальную службу в соответствии с решением городского Совета депутатов Калининграда «Об утверждении Положения «О порядке установления и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии за муниципальную службу».
Пенсию________________________получаю в _______________________________________
                   (вид пенсии)
_______________________________________________________________________________
                                                          (наименование отделения ПФ) 
В настоящее время______________________________________________________________
                                                            (указать сведения о работе)
•	При трудоустройстве на государственную, муниципальную службу обязуюсь сообщить об этом в органы, выплачивающие ежемесячную доплату к пенсии за муниципальную службу. 
•	Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Даю согласие на проведение управлением социальной поддержки населения проверки представленных сведений в соответствующих органах и организациях.

Расписку о принятии запроса получил(а).
«		»		20		г. «		» ч «		 »мин.	

Ответ прошу:

•	направить почтовым отправлением по адресу___________________________________________
                                                                                                    (указать адрес)
•	выдать при личном обращении

•	Своей волей и в своём интересе,  в целях установления и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии за муниципальную службу, даю свое согласие в соответствии со статьей  9 Федерального закона «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона «О персональных данных» с представленными мною сведениями. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
		
(подпись заявителя (доверенного лица)		( фамилия, инициалы)		
 
Вход. №______, дата _________