Приложение № 1
                                                                                                     к Административному регламенту 

Запрос о предоставлении муниципальной услуги 
по предоставлению единовременной материальной помощи
семьям в связи с рождением одновременно трех и более детей 	

Управление социальной поддержки населения 
комитета по социальной политике администрации городского округа «Город Калининград»
ЗАПРОС
Я,	Иванов Сергей Петрович,	
	(полностью Ф.И.О. заявителя (доверенного лица), последнее указывается при наличии)		
имеющий(ая) паспорт серии	27 02	№	239 999	код подразделения	329-009	,	
-	,	
(иной документ, удостоверяющий личность)		
выдан «	05	»	июля 2008	г.	Отделом УФМС России по Калинингр. обл. Балт. р-на	,	
	(когда и кем выдан)		
проживающий(ая) по адресу	г. Калининград, ул. Киевская д. 25 кв. 21	
	(полностью адрес регистрации по месту жительства)	
____________________________________________	, контактный телефон	  8-(4012)- 654212	,	

действующий(ая) от имени_______ ________________________________
_______________________________________________________________________________________ ,
                                                             (полностью Ф.И.О. доверителя, последнее указывается при наличии)
имеющего(ей) паспорт серии	
	
№	
	
код подразделения	

	

(иной документ, удостоверяющий личность)	

выдан «	
  »	

	

	

проживающий(ая) по адресу	

	
(полностью адрес регистрации по месту жительства)	

_______________________________________________	
, контактный телефон	
                                 ,	

по доверенности от «_______________________________________________________________________
 	
(указываются реквизиты доверенности, удостоверенной нотариально, Ф.И.О. нотариуса, округ )	
	
прошу предоставить семье единовременную материальную помощь в связи с рождением одновременно ____3____ детей.      Являюсь (-ется) __отцом___ рожденных одновременно  детей:                                                   
                         (количество)                                  (отец, мать, опекун)                                   

1._Ивановой Марии Сергеевны, 01.01.2012 г.р.
2._Ивановой Елены Сергеевны, 01.01.2012 г.р 
3._ Ивановой Карины Сергеевны, 01.01.2012 г.р
    4.______________________________________
          (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения детей)

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. 
Даю согласие на проведение управлением социальной поддержки населения проверки представленных сведений в соответствующих органах и организациях.

 Расписку о принятии запроса получил(а).
«	25	»	мая	20	12	г. «	10	» ч «	45	 »мин.	

Ответ прошу:
•	направить почтовым отправлением по адресу:  г. Калининград, ул. П. Морозова, д. 1, кв.1
                                                                                                    (указать адрес)
•	выдать при личном обращении

•	направить по адресу электронной почты_______________________________________________
                                                                                                      (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и /или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация. 
________________________________________________________ Иванов С.П.____________________
                           (подпись заявителя (доверенного лица)                                                                           ( фамилия, инициалы)

Своей волей и в своём интересе даю свое согласие в соответствии со статьей  9 Федерального закона «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона «О персональных данных» с представленными мною сведениями. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
                                                                               Иванов С.П.		
(подпись заявителя (доверенного лица)		( фамилия, инициалы)		
 
Вход. №  __з-12-200__, дата 25.05.2012г.