Приложение № 3
к Административному регламенту 

Образец заполнения запроса (для физического лица)

Запрос о предоставлении муниципальной услуги
«Выдача разрешения на установку ограждения земельного участка, образованного под отдельно стоящее здание или сооружение, производственную территорию, многоквартирный дом, нового ограждения взамен существующего по границам образованного земельного участка на территории городского округа «Город Калининград»

Комитет архитектуры и строительства администрации городского округа
«Город Калининград»

ЗАПРОС
Я,	  Иванов Иван Иванович                                                                                                              ,	
	(полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)		
имеющий(ая) паспорт серии	00 00	№	000000	код подразделения	000-000	,	
	,	
(иной документ, удостоверяющий личность)		
выдан «	10	» 	января 2001	г.	ОВД Московского района г. Калининграда	,	
(когда выдан)	(кем выдан)		
проживающий(ая) по адресу	г. Калининград, ул. Дзержинского,10	
	(полностью адрес регистрации по месту жительства)	
	, контактный телефон	8-911-111-11-11	,	
действующий(ая) по доверенности от «____»_______20____г.______________________________________
 	
(указываются реквизиты доверенности) 	
по иным основаниям		,	
	(наименование и реквизиты документа)		
от имени		,	
	(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)		
проживающего(ей) по адресу		
	(полностью адрес регистрации по месту жительства)	
прошу выдать разрешение на установку ограждения земельного участка, образованного под 

многоквартирный дом
(наименование объекта)
расположенного по адресу: г. Калининград, ул. Ефремова, дом № 5
(указать адрес)

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг:
1.	1. Кадастровый номер земельного участка 39:15:13 08 12:0000.	

	

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. 
Расписку о принятии запроса получил(а). 
«	02	»	12	20	11	г. «	10	» ч «	15	» мин.	

Ответ прошу:
	
направить почтовым отправлением по адресу ________________________________________
                                                                                                                                 (указать адрес)
х	
  выдать при личном обращении ___________________________________________________
                                                                                                       И.И. Иванов		
(подпись заявителя)		( фамилия, инициалы)		

 Вход. №__ 33-55-88 ____, дата ___ 22.05.2012 ______