Приложение № 3
к Административному регламенту 

Образец заполнения запроса (для физического лица)

Управление земельных отношений 
комитета муниципального имущества 
и земельных ресурсов администрации 
городского округа «Города Калининград»

Запрос о предоставлении муниципальной услуги
по подготовке и утверждению схемы расположения земельного участка 
на кадастровой карте территории
Я,	  Иванов Иван Иванович                                                                                                              ,	
	(полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)		
имеющий(ая) паспорт серии	00 00	№	000000	код подразделения	000-000	,	
	,	
(иной документ, удостоверяющий личность)		
выдан «	10	 »	января 2001	г.	ОВД Московского района г. Калининграда	,	
(когда выдан)	(кем выдан)		
проживающий(ая) по адресу	г. Калининград, ул. Дзержинского, 10	
	(полностью адрес регистрации по месту жительства)	
	, контактный телефон	8-911-111-11-11	,	
действующий(ая) по доверенности от «____»_______20____г.______________________________________
 	
(указываются реквизиты доверенности) 	
по иным основаниям		,	
	(наименование и реквизиты документа)		
от имени		,	
	(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)		
проживающего(ей) по адресу		
	(полностью адрес регистрации по месту жительства)	
прошу подготовить и утвердить схему расположения земельного участка (под существующий объект / под многоквартирным домом), расположенного по адресу:	
г. Калининград, ул. Качалова, 17                                                                                                  ,	
(адрес: город, улица, номер дома, корпуса)
под магазин	
(указать категорию объекта)
кадастровый номер земельного участка: 39-00-000-000000 	
инвентарный номер земельного участка: 39-00-000-000000 	

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг:
1.	Выписка из ЕГРП от 11.11.1999 г. 	
2.	 Паспорт БТИ от 11.11.1992 г.	

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. 
Расписку в приеме документов получил(а).

«	11	»	11	2011		г. «	10	» ч «	00	» мин.	

Ответ прошу:
   	
направить почтовым отправлением по адресу ________________________________________
                                                                                                                                 (указать адрес)
х	
  выдать при личном обращении ___________________________________________________
                                                                                                       И.И. Иванов		
(подпись заявителя)		( фамилия, инициалы)		

 Вход. №__ 33-55-88 ____, дата ___ 22.05.2012 ______