Приложение № 1 
к Административному регламенту

Запрос о предоставлении муниципальной услуги
   		
«Назначение пособия семьям граждан, погибших при исполнении  интернационального долга в Республике Афганистан, воинского и  служебного   долга   в  локальных вооруженных конфликтах на  территории Российской Федерации и государств - бывших  республик  Союза  ССР, а  также на АПЛ «Комсомолец» и «Курск» 
	
(код услуги)		(указать наименование услуги соответствующее Реестру муниципальных услуг)	
  Управление социальной поддержки населения     администрации городского округа «Город Калининград»
ЗАПРОС
Я,	   Петрова Мария Ивановна	,	
	(полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)			
имеющий(ая) паспорт серии	П-РЕ  	№	   11 11 1111111	код подразделения	222-222  	,		
	,		
(иной документ, удостоверяющий личность)			
выдан “	02  	”	июня 2005 	г.	Отделом УФМС России по Балтийскому р-ну г. Калининграда	,		
	(когда и кем выдан)			
проживающий(ая) по адресу	236039, ул. Чаадаева, д. 25, кв. 1  		
	(полностью адрес регистрации по месту жительства)		
____________________________________________	, контактный телефон	65-81-57  	,		
					
прошу назначить пособие как члену семьи погибшего гражданина при исполнении  интернационального долга в Республике Афганистан,  воинского  и  служебного долга в    локальных вооруженных конфликтах на территории Российской Федерации и государств - бывших  республик  Союза  ССР, а  также на АПЛ «Комсомолец» и «Курск» 
(суть  запроса с учетом формулировки,  соответствующей положениям нормативных правовых актов, которым предусмотрена муниципальная услуга)	

Категория заявителя:     ٧ вдова,   вдовец,  дети в возрасте до 18 лет, дети в возрасте   от 18 до  
 (нужное отметить)                23 лет,  дети  старше 23 лет (получившие инвалидность до 18 лет),   отец,    
                                                  мать	

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, которые  представлены лично: (нужное отметить)

٧   документ, удостоверяющий личность; 	
 ٧  свидетельство о браке;	
   свидетельство о рождении;	
 ٧ извещение о гибели гражданина при исполнении интернационального долга в Республике Афганистан, воинского и служебного долга в локальных вооруженных конфликтах на территории Российской Федерации и государств – бывших республик Союза ССР, а также на АПЛ «Комсомолец» и «Курск»;	
  справка об  очной форме обучения в образовательном учреждении;	
  справка  об   инвалидности;	
٧  сведения о банковском счете в кредитном учреждении	

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. О последствиях предоставления ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупрежден(а). Расписку о принятии запроса получил(а). 
«_____» _____________ 20___г.  «_____» ч  «____» мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу		
	(указать адрес)		
	выдать при личном обращении		
	направить по адресу электронной почты	   		
		(указать адрес)		
Я, получатель муниципальной услуги принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и /или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация. 
		
(подпись заявителя)		( фамилия, инициалы)		
 
Вход. №__  ____, дата ___  ______