«СОГЛАСОВАНО»	«УТВЕРЖДАЮ»	
Смета на сумму:	3 021 697	руб.
	Смета на сумму:	3 021 697	руб.	
Директор МКУ «КР МКД»	Генеральный директор ООО «КенигСервис»	
	С.Б.Русович		       М.А.Борисов	
________________ /______________________ /	________________ /______________________ /	
		
«______»____________________ 20___г.	«______»____________________ 20___г.	

	
Объект:	г.Калининград, ул.П.Морозова,127-139	
ЛОКАЛЬНАЯ СМЕТА № 1	
(Локальный сметный расчет)	
на капитальный ремонт крыши многоквартирного дома №127-139 по ул.П.Морозова	
Сметная стоимость:	3 021.697	тыс. руб.	
Hормативная трудоемкость:	4.524	тыс.чел.ч	
Сметная заработная плата:	499.587	тыс. руб.	
Составлена в базисных ценах на 01.2000 г. и текущих ценах на 03.2013 г. по НБ: "ГЭСН 2001 "ТСНБ-2001 Калининградской области в редакции 2008-2009 гг с изменениями 1""	

№ поз.	Код норматива,  
Наименование,  
Единица измерения	Объем	Базисная стоимость за единицу	Базисная стоимость всего	Индекс / Цена	Текущая стоимость всего	
			Всего	Осн. З/п	Эксп.	Всего	Осн. З/п	Эксп.	Осн. З/п	Эксп.	Всего	Осн. З/п	Эксп.	
				Материал	В т.ч. з/п		Материал	В т.ч. з/п	Материал	В т.ч. з/п		Материал	В т.ч. з/п	

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	
1.	ТЕР 46-04-008-04 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Разборка покрытий кровель из волнистых и полуволнистых асбестоцементных листов, 100 м2 покрытия	11.44	165.55	131.65	33.90	1 893.89	1 506.08	387.82	12.51	4.4	20 547	18 841	1 706	
									1	1				
	Накладные расходы		99%			1 491.02				84%	15 826			
										=(99* (0.85))				
	Сметная прибыль		60%			903.65				48%	9 044			
										=(59.5* (0.8))				
	
2.	ТЕРр 58-3-1 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Разборка мелких покрытий и обделок из листовой стали поясков, сандриков, желобов, отливов, свесов и т.п., 100 м труб и покрытий	1.79	75.57	75.35	0.22	135.27	134.88	0.39	12.51	4.09	1 689	1 687	2	
									1	1				
	Накладные расходы		83%			111.95				71%	1 198			
										=(83* (0.85))				
	Сметная прибыль		65%			87.67				52%	877			
										=(65* (0.8))				
	
3.	ТССЦ 509-9900 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Строительный мусор, т	0.2148												
									1					
	Объем: (1.79)*0.12													
	
4.	ТЕРр 58-2-2 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Разборка слуховых окон прямоугольных односкатных, 100 окон	0.07	2 618.75	2 607.40	11.35	183.31	182.52	0.79	12.51	4.05	2 287	2 283	3	
									1	1				
	Накладные расходы		83%			151.49				71%	1 621			
										=(83* (0.85))				
	Сметная прибыль		65%			118.64				52%	1 187			
										=(65* (0.8))				
	
5.	ТССЦ 509-9900 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Строительный мусор, т	0.392												
									1					
	Объем: (0.07)*5.6													
	
6.	ТЕРр 58-18-4 
(Приказ № 42-ОД от 10.08.2012) 
Смена обрешетки сплошным настилом из досок толщиной до 30 мм, 100 м2 сменяемой обрешетки	11.44	930.13	806.67	80.64	10 640.69	9 228.30	922.52	12.51	7.11	123 568	115 446	6 559	
				42.82			489.86		3.19	1		1 563		
	Вычт.ресурсы:  ТССЦ 102-0072:[ М-(4572.80=1429.00*3.2) ]	
	Накладные расходы		83%			7 659.49				71%	81 967			
										=(83* (0.85))				
	Сметная прибыль		65%			5 998.40				52%	60 032			
										=(65* (0.8))				
	
7.	ТССЦ 102-0052 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Доски обрезные хвойных пород длиной 4-6,5 м, шириной 75-150 мм, толщиной 25 мм, II сорта, м3	36.608	1 928.70			70 605.85					222 464			
				1 928.70			70 605.85		6 076.93			222 464		
	Объем: 11.44*3.2													
	
8.	ТССЦ 509-9900 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Строительный мусор, т	19.448												
									3.19					
	Объем: (11.44)*1.7													
	
9.	ТЕРр 58-18-3 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Смена обрешетки с прозорами из брусков толщиной 50 мм и выше, 100 м2 сменяемой обрешетки	11.44	2 875.85	685.02	51.83	32 899.72	7 836.63	592.94	12.51	7.1	174 188	98 036	4 210	
				2 139.00			24 470.16		2.94	1		71 942		
	Накладные расходы		83%			6 504.40				71%	69 606			
										=(83* (0.85))				
	Сметная прибыль		65%			5 093.81				52%	50 979			
										=(65* (0.8))				
	
10.	ТЕРр 58-5-3 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Ремонт деревянных элементов конструкций крыш смена стропильных ног из брусьев, 100 м	0.36	9 291.30	1 358.31	34.61	3 344.87	488.99	12.46	12.51	6.98	14 621	6 117	87	
				7 898.38			2 843.42		2.96	1		8 417		
	Накладные расходы		83%			405.86				71%	4 343			
										=(83* (0.85))				
	Сметная прибыль		65%			317.84				52%	3 181			
										=(65* (0.8))				
	
11.	ТССЦ 509-9900 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Строительный мусор, т	0.3492												
									2.96					
	Объем: (0.36)*0.97													
	
12.	ТЕРр 58-5-3 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Ремонт деревянных элементов конструкций крыш смена стропильных ног из брусьев, кобылок, 100 м	2.1	9 291.30	1 358.31	34.61	19 511.73	2 852.45	72.68	12.51	6.98	85 288	35 684	507	
				7 898.38			16 586.60		2.96	1		49 096		
	Накладные расходы		83%			2 367.53				71%	25 336			
										=(83* (0.85))				
	Сметная прибыль		65%			1 854.09				52%	18 556			
										=(65* (0.8))				
	
13.	ТЕР 26-02-018-02 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Огнебиозащитное покрытие деревянных конструкций составом "Пирилакс" любой модификации при помощи аэрозольно-капельного распыления для обеспечивания второй группы огнезащитной эффективности по НПБ 251, 100 м2 обрабатываемой поверхности	26.66	221.62	101.80	102.69	5 908.27	2 713.93	2 737.65	12.51	3.39	44 045	33 951	9 281	
				17.13	1.45		456.69	38.66	1.78	12.56		813	486	
	Начисления: Н3= 1.25, Н4= 1.25, Н5= 1.15	
	Накладные расходы		90%			2 477.33				77%	26 516			
										=(90* (0.85))				
	Сметная прибыль		60%			1 651.55				48%	16 530			
										=(59.5* (0.8))				
	
14.	ТССЦ 113-8070 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Антисептик-антипирен <ПИРИЛАКС СС-2> для древесины, кг	551.862	36.04			19 889.11					83 061			
				36.04			19 889.11		150.51			83 061		
	Объем: 26.66*20.7													
	
15.	ТЕР 14-02-015-01 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Покрытие пленкой стен и кровель, 100 м2 покрытия	11.44	286.73	122.64	1.26	3 280.17	1 402.96	14.44	12.51	7.2	22 778	17 551	104	
				162.83			1 862.78		2.75	1		5 123		
	Вычт.ресурсы:  ТССЦ 113-8006:[ М-(579.19=4633.54*0.125) ]	
	Начисления: Н3= 1.25, Н4= 1.25, Н5= 1.15	
	Накладные расходы		93%			1 304.75				79%	13 865			
										=(92.7* (0.85))				
	Сметная прибыль		64%			897.89				51%	8 951			
										=(63.75* (0.8))				
	
16.	ТССЦ 101-4134 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Пленка подкровельная антиконденсатная (гидроизоляционная) типа ЮТАКОН, м2	1430	13.13			18 775.90					61 204			
				13.13			18 775.90		42.8			61 204		
	Объем: 11.44*125													
	
17.	ТЕР 12-01-023-02 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Устройство кровли из металлочерепицы по готовым прогонам средней сложности, 100 м2 кровли	11.44	9 809.79	434.32	165.99	112 223.97	4 968.63	1 898.90	12.52	6.6	549 898	62 207	12 533	
				9 209.48	14.91		105 356.45	170.60	4.51	12.5		475 158	2 132	
	Начисления: Н3= 1.25, Н4= 1.25, Н5= 1.15	
	Накладные расходы		108%			5 550.37				92%	59 192			
										=(108* (0.85))				
	Сметная прибыль		55%			2 826.58				44%	28 309			
										=(55.25* (0.8))				
	
18.	ТССЦ 101-4128 
(Приказ № 42-ОД от 10.08.2012) 
Дополнительные элементы металлочерепичной кровли: коньковый элемент, разжелобки, профили с покрытием, м2	98	137.86			13 510.28					58 776			
				137.86			13 510.28		599.75			58 776		
	
19.	ТЕРр 58-10-7 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Смена воронок водосточных труб с люлек, 100 шт.	0.16	9 322.48	1 083.29	8.10	1 491.60	173.33	1.30	12.51	7.18	3 784	2 168	9	
				8 231.09			1 316.97		1.22	1		1 607		
	Накладные расходы		83%			143.86				71%	1 539			
										=(83* (0.85))				
	Сметная прибыль		65%			112.66				52%	1 127			
										=(65* (0.8))				
	
20.	ТЕРр 58-10-4 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Смена колен водосточных труб с люлек, 100 шт.	0.32	6 366.80	1 213.61	8.10	2 037.38	388.36	2.59	12.51	7.18	8 713	4 858	19	
				5 145.09			1 646.43		2.33	1		3 836		
	Накладные расходы		83%			322.34				71%	3 449			
										=(83* (0.85))				
	Сметная прибыль		65%			252.43				52%	2 526			
										=(65* (0.8))				
	
21.	ТЕРр 58-10-2 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Смена прямых звеньев водосточных труб с люлек, 100 м	1.6	7 879.49	801.83	8.10	12 607.18	1 282.93	12.96	12.51	7.18	45 665	16 049	93	
				7 069.56			11 311.30		2.61	1		29 522		
	Накладные расходы		83%			1 064.83				71%	11 395			
										=(83* (0.85))				
	Сметная прибыль		65%			833.90				52%	8 345			
										=(65* (0.8))				
	
22.	ТЕРр 58-10-5 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Смена отливов (отметов) водосточных труб, 100 шт.	0.16	4 604.75	480.56	8.10	736.76	76.89	1.30	12.51	7.18	2 618	962	9	
				4 116.09			658.57		2.5	1		1 646		
	Накладные расходы		83%			63.82				71%	683			
										=(83* (0.85))				
	Сметная прибыль		65%			49.98				52%	500			
										=(65* (0.8))				
	
23.	ТЕРр 58-22-1 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Смена ухватов для водосточных труб в каменных стенах, 100 шт.	1.35	1 357.93	327.73	1.01	1 833.21	442.44	1.36	12.51	7.2	11 422	5 535	10	
				1 029.19			1 389.41		4.23	1		5 877		
	Накладные расходы		83%			367.23				71%	3 930			
										=(83* (0.85))				
	Сметная прибыль		65%			287.59				52%	2 878			
										=(65* (0.8))				
	
24.	ТССЦ 509-9900 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Строительный мусор, т	0.0135												
									4.23					
	Объем: (1.35)*0.01													
	
25.	ТЕРр 58-20-1 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Смена обделок из листовой стали (поясков, сандриков, отливов, карнизов) шириной до 0,4 м, 100 м	1.79	2 956.30	374.76	6.66	5 291.78	670.82	11.92	12.51	6.9	20 642	8 392	82	
				2 574.88	1.03		4 609.04	1.84	2.64	12.57		12 168	23	
	Накладные расходы		83%			558.31				71%	5 975			
										=(83* (0.85))				
	Сметная прибыль		65%			437.23				52%	4 376			
										=(65* (0.8))				
	
26.	ТССЦ 509-9900 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Строительный мусор, т	0.40096												
									2.64					
	Объем: (1.79)*0.224													
	
27.	ТЕР 12-01-009-02 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Устройство желобов подвесных, 100 м желобов	1.79	8 813.16	326.90	31.86	15 775.56	585.15	57.03	12.51	6.89	55 535	7 320	393	
				8 454.40	3.03		15 133.38	5.41	3.16	12.48		47 821	68	
	Начисления: Н3= 1.25, Н4= 1.25, Н5= 1.15	
	Накладные расходы		108%			637.80				92%	6 797			
										=(108* (0.85))				
	Сметная прибыль		55%			324.81				44%	3 251			
										=(55.25* (0.8))				
	
28.	ТЕРр 60-7-7 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Перекладка дымовых труб над крышей с добавлением нового кирпича до 50% в один канал, 100 м труб	0.14	8 572.20	5 513.35	252.31	1 200.11	771.87	35.32	12.51	6.18	11 784	9 656	218	
				2 806.54	60.12		392.92	8.42	4.86	12.52		1 910	105	
	Накладные расходы		78%			608.63				66%	6 442			
										=(78* (0.85))				
	Сметная прибыль		63%			491.58				50%	4 881			
										=(63* (0.8))				
	
29.	ТССЦ 404-0276 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Кирпич глиняный (доп. РЦЦС: "трапециевидной формы") для дымовых труб, размером 250х120х65 мм, марка 125, 1000 шт.	0.588	6 499.70			3 821.82					12 307			
				6 499.70			3 821.82		20 929.74			12 307		
	Объем: 14*42													
	
30.	ТССЦ 509-9900 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Строительный мусор, т	2.4276												
									4.86					
	Объем: (0.14)*17.34													
	
31.	ТЕРр 60-7-8 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
На каждый следующий канал добавлять к расценке 60-7-7, 100 м труб	0.14	23 217.20	15 220.75	473.40	3 250.41	2 130.91	66.28	12.51	6.18	32 186	26 658	410	
				7 523.05	112.70		1 053.23	15.78	4.86	12.52		5 119	198	
	Начисления: Н3= 5, Н4= 5, Н5= 5, Н48= 5	
	Накладные расходы		78%			1 674.42				66%	17 725			
										=(78* (0.85))				
	Сметная прибыль		63%			1 352.41				50%	13 428			
										=(63* (0.8))				
	
32.	ТССЦ 404-0276 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Кирпич глиняный (доп. РЦЦС: "трапециевидной формы") для дымовых труб, размером 250х120х65 мм, марка 125, 1000 шт.	1.54	6 499.70			10 009.54					32 232			
				6 499.70			10 009.54		20 929.74			32 232		
	Объем: 14*22*5													
	
33.	ТССЦ 509-9900 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Строительный мусор, т	5.796												
									4.86					
	Объем: (0.14)*8.28													
	Начисления: Н48= 5	
	
34.	ТЕРр 61-31-1 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Оштукатуривание поверхности дымовых труб, 100 м2 поверхности	0.58	2 412.79	1 295.60	2.05	1 399.42	751.45	1.19	12.51	4.04	12 141	9 401	5	
				1 115.14			646.78		4.23	1		2 736		
	Накладные расходы		79%			593.65				67%	6 299			
										=(79* (0.85))				
	Сметная прибыль		50%			375.73				40%	3 760			
										=(50* (0.8))				
	
35.	ТЕР 12-01-010-01 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Устройство мелких покрытий (брандмауэры, парапеты, свесы и т.п.) из листовой оцинкованной стали(обшивка оголовков труб), 100 м2 покрытия	0.173	11 907.97	1 173.45	33.16	2 060.08	203.01	5.74	12.51	7.14	7 413	2 540	41	
				10 701.36	3.78		1 851.34	0.65	2.61	12.5		4 832	8	
	Начисления: Н3= 1.25, Н4= 1.25, Н5= 1.15	
	Накладные расходы		108%			219.95				92%	2 344			
										=(108* (0.85))				
	Сметная прибыль		55%			112.01				44%	1 121			
										=(55.25* (0.8))				
	
36.	ТЕР 15-04-014-01 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Окраска дымовых труб по подготовленной поверхности перхлорвиниловая, 100 м2 окрашиваемой поверхности	0.58	2 291.60	114.18	14.24	1 329.13	66.23	8.26	12.51	7.11	4 337	828	59	
				2 163.18			1 254.64		2.75	1		3 450		
	Начисления: Н3= 1.25, Н4= 1.25, Н5= 1.15	
	Накладные расходы		95%			62.92				80%	662			
										=(94.5* (0.85))				
	Сметная прибыль		47%			31.13				37%	306			
										=(46.75* (0.8))				
	
37.	ТЕР 12-01-012-01 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Устройство снегозадержателей, 100 м ограждения	1.7	4 972.00	72.11	75.20	8 452.39	122.58	127.84	12.51	6.29	30 798	1 533	804	
				4 824.69	5.48		8 201.97	9.31	3.47	12.5		28 461	116	
	Начисления: Н3= 1.25, Н4= 1.25, Н5= 1.15	
	Накладные расходы		108%			142.44				92%	1 517			
										=(108* (0.85))				
	Сметная прибыль		55%			72.54				44%	726			
										=(55.25* (0.8))				
	
38.	ТЕР 12-01-012-01 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Ограждение кровель перилами, 100 м ограждения	1.75	4 972.00	72.11	75.20	8 700.99	126.18	131.60	12.51	6.29	31 704	1 579	828	
				4 824.69	5.48		8 443.21	9.58	3.47	12.5		29 298	120	
	Начисления: Н3= 1.25, Н4= 1.25, Н5= 1.15	
	Накладные расходы		108%			146.62				92%	1 563			
										=(108* (0.85))				
	Сметная прибыль		55%			74.67				44%	748			
										=(55.25* (0.8))				
	
39.	ТЕР 10-01-003-01 
(Приказ № 6-ОД от 10.02.2011) 
Устройство слуховых окон, 1 слуховое окно	7	394.62	69.00	29.78	2 762.31	483.00	208.43	12.51	6.53	13 326	6 042	1 361	
				295.84	2.08		2 070.88	14.53	2.86	12.51		5 923	182	
	Вычт.ресурсы:  ТССЦ 203-0251:[ М-(181.60=363.19*0.5) ]	
	Начисления: Н3= 1.25, Н4= 1.25, Н5= 1.15	
	Накладные расходы		106%			527.38				90%	5 602			
										=(106.2* (0.85))				
	Сметная прибыль		54%			268.67				43%	2 676			
										=(53.55* (0.8))				
	
40.	ТССЦ 203-0955 
(Приказ № 42-ОД от 10.08.2012) 
Блок оконный пластиковый одностворчатый, с поворотно-откидной створкой, однокамерным стеклопакетом (24 мм), площадью до 1 м2, м2	4.41	2 460.30			10 849.92					18 588			
				2 460.30			10 849.92		4 214.88			18 588		
	Объем: 0.7*0.9*7													
	
41.	ТЕР 10-01-008-08 прим.
(Приказ № 42-ОД от 10.08.2012) 
Обивка стен кровельной сталью оцинкованной , 100 м2 стен, фронтонов (за вычетом проемов) и развернутых поверхностей карнизов	0.1962	373.54	335.71	26.60	73.29	65.87	5.22	12.52	7.17	871	825	37	
				11.23			2.20		4.14	1		9		
	Вычт.ресурсы:  ТССЦ 101-1704:[ М-(9831.77=54620.94*0.18) ];  ТССЦ 101-1706:[ М-(4739.24=10771.00*0.44) ]	
	Начисления: Н3= 1.25, Н4= 1.25, Н5= 1.15	
	Накладные расходы		106%			69.82				90%	743			
										=(106.2* (0.85))				
	Сметная прибыль		54%			35.57				43%	355			
										=(53.55* (0.8))				
	
42.	ТССЦ 101-3190 
(Приказ № 42-ОД от 10.08.2012) 
Сталь оцинкованная в рулонах толщиной 0,5 мм, с полимерным покрытием, т	0.086328	23 811.97			2 055.64					4 132			
				23 811.97			2 055.64		47 861.13			4 132		
	Объем: 0.1962*0.44													
	
43.	Х311-1037 
Погрузка мусора, т	45.63	7.34		7.34	334.73		334.73		5.54	1 854		1 854	
										1				
	Объем: 29.042+11.44*1.45													
	Поправки: ЭМ: =40.64/5.54	
	
44.	Х403-1-15 
Перевозка мусора, т	45.63	26.50		26.50	1 209.20		1 209.20		5.54	6 699		6 699	
										1				
	Поправки: ЭМ: =146.81/5.54	
	
	.    ИТОГО  ПО  СМЕТЕ	410 085.48	39 656.39	8 862.86			1 833 165	496 149	47 923	
			361 566.29	274.78				1 289 091	3 438	
	СТОИМОСТЬ ОБЩЕСТРОИТЕЛЬНЫХ РАБОТ -	410 085.48	39 656.39	8 862.86			1 833 165	496 149	47 923	
			361 566.29	274.78				1 289 091	3 438	
	.       МАТЕРИАЛОВ -	149 518.06					492 764			
	.   НАКЛАДНЫЕ РАСХОДЫ - (%=84 - по стр. 1; %=71 - по стр. 2, 4, 6, 9, 10, 12, 19-23, 25; %=77 - по стр. 13; %=79 - по стр. 15; %=92 - по стр. 17, 27, 35, 37, 38; %=66 - по стр. 28, 31; %=67 - по стр. 34; %=80 - по стр. 36; %=90 - по стр. 39, 41)	35 228.22					376 134			
	.   СМЕТНАЯ ПРИБЫЛЬ - (%=48 - по стр. 1, 13; %=52 - по стр. 2, 4, 6, 9, 10, 12, 19-23, 25; %=51 - по стр. 15; %=44 - по стр. 17, 27, 35, 37, 38; %=50 - по стр. 28, 31; %=40 - по стр. 34; %=37 - по стр. 36; %=43 - по стр. 39, 41)	24 863.03					248 650			
	ВСЕГО, СТОИМОСТЬ ОБЩЕСТРОИТЕЛЬНЫХ РАБОТ -	470 176.73					2 457 949			
	. ВСЕГО  ПО  СМЕТЕ	470 176.73					2 457 949			
	СТРОИТЕЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ 2,14%	10 061.78					52 600			
	ВСЕГО ПО СМЕТЕ	480 238.51					2 510 549			
	НЕПРЕДВИДЕННЫЕ ЗАТРАТЫ 2%	9 604.77					50 211			
	ВСЕГО ПО СМЕТЕ	489 843.28					2 560 760			
	НДС	88 171.79					460 937			
	Всего с НДС	578 015.07					3 021 697			

Составил:		
	(должность, подпись, Ф.И.О)	
		
Проверил:		
	(должность, подпись, Ф.И.О)