Приложение № 1
                                                                              к Административному регламенту
 
Запрос о предоставлении муниципальной услуги 
по назначению и выплате ежемесячной денежной 
выплаты лицам, удостоенным звания «Почетный 
гражданин города Калининграда» 

Управление социальной поддержки населения комитета по социальной политике администрации городского округа «Город Калининград»
ЗАПРОС
Я,	Иванов Сергей Петрович,	
	(полностью Ф.И.О. заявителя (доверенного лица), последнее указывается при наличии)		
имеющий(ая) паспорт серии	27 02	№	239 999	код подразделения	329-009	,	
-	,	
(иной документ, удостоверяющий личность)		
выдан «	05	»	июля 2008	г.	Отделом УФМС России по Калинингр. обл. Балт. р-на	,	
	(когда и кем выдан)		
проживающий(ая) по адресу	г. Калининград, ул. Киевская д. 25 кв. 21	
	(полностью адрес регистрации по месту жительства)	
____________________________________________	, контактный телефон	  8-(4012)- 654212	,	

действующий(ая) от имени_______ ________________________________
_______________________________________________________________________________________ ,
                                                             (полностью Ф.И.О. доверителя, последнее указывается при наличии)
имеющего(ей) паспорт серии	
	
№	
	
код подразделения	

	

(иной документ, удостоверяющий личность)	

выдан «	

	

	

	

	
(полностью адрес регистрации по месту жительства)	

_______________________________________________	
, контактный телефон	
                                 ,	

по доверенности от «__»_____________________________________________________________________
 	
(указываются реквизиты доверенности, удостоверенной нотариально, Ф.И.О. нотариуса, округ )	
	
прошу назначить и выплачивать мне как гражданину,  удостоенному звания  «Почетный    гражданин 
города Калининграда ежемесячную денежную выплату.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.  
«	25	»	мая	20	12	г. «	10	» ч «	45	 »мин.	

Ответ прошу:
•	направить почтовым отправлением по адресу:  г. Калининград, ул. П. Морозова, д. 1, кв.1
                                                                                                    (указать адрес)
•	выдать при личном обращении в Отдел документооборота, расположенного по адресу:
•	г. Калининград, пр-т Победы, д.42;
•	г. Калининград, пл. Победы, д.1;
•	г. Калининград, ул. Чайковского, д.50/52.

•	направить по адресу электронной почты_______________________________________________
                                                                                                      (указать адрес)
Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация. 
Своей волей и в своём интересе в целях назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты как гражданину, удостоенному звания «Почетный гражданин города Калининграда», даю свое согласие на обработку моих персональных данных.
                                                                               Иванов С.П.		
(подпись заявителя (доверенного лица)		( фамилия, инициалы)		
 
Вход. №  __з-12-200__, дата 25.05.2012г.