Приложение № 2
                                                                                           к Административному регламенту 

Запрос о предоставлении муниципальной услуги 
по предоставлению единовременной материальной помощи
семьям в связи с рождением одновременно трех и более детей 	

Управление социальной поддержки населения 
комитета по социальной политике администрации городского округа «Город Калининград»
ЗАПРОС
Я,		
	(полностью Ф.И.О. заявителя (доверенного лица), последнее указывается при наличии)		
имеющий(ая) паспорт серии		№		код подразделения		,	
	,	
(иной документ, удостоверяющий личность)		
выдан «		»		г.		,	
	(когда и кем выдан)		
проживающий(ая) по адресу		
	(полностью адрес регистрации по месту жительства)	
____________________________________________	, контактный телефон		,	

действующий(ая) от имени_______ ________________________________
_______________________________________________________________________________________ ,
                                                             (полностью Ф.И.О. доверителя, последнее указывается при наличии)
имеющего(ей) паспорт серии	
	
№	
	
код подразделения	

	

(иной документ, удостоверяющий личность)	

выдан «	

	

	

проживающий(ая) по адресу	

	
(полностью адрес регистрации по месту жительства)	

_______________________________________________	
, контактный телефон	
                                 ,	

по доверенности от «_______________________________________________________________________
 	
(указываются реквизиты доверенности, удостоверенной нотариально, Ф.И.О. нотариуса, округ )	
	
прошу предоставить семье единовременную материальную помощь в связи с рождением одновременно ________ детей.      Являюсь (-ется) ______________ рожденных одновременно  детей:                                                   
                         (количество)                                  (отец, мать, опекун)                                   
1 ________________________________________________________
2.________________________________________________________
3._ _______________________________________________________
    4_________________________________________________________
          (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения детей)

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. 
Даю согласие на проведение управлением социальной поддержки населения проверки представленных сведений в соответствующих органах и организациях.

Расписку о принятии запроса получил(а).
«		»		20		г. «		» ч «		 »мин.	

Ответ прошу:
•	направить почтовым отправлением по адресу: ________________________________________                                                                                                                                                          (указать адрес)
•	выдать при личном обращении

•	направить по адресу электронной почты_______________________________________________
                                                                                                      (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и /или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация. 
______________________________________________________________________________________
(подпись заявителя (доверенного лица)                                                   ( фамилия, инициалы)

Своей волей и в своём интересе даю свое согласие в соответствии со статьей  9 Федерального закона «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона «О персональных данных» с представленными мною сведениями. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
		
(подпись заявителя (доверенного лица)		( фамилия, инициалы)		
 
Вход. №  __________________, дата ____________________.