Приложение №1 
к Административному регламенту 

Образец заполнения запроса (для юридического лица)

Управление земельных отношений 
комитета муниципального имущества 
и земельных ресурсов администрации 
городского округа «Города Калининград»

Запрос о предоставлении муниципальной услуги
по подготовке и утверждению схемы расположения земельного участка 
на кадастровой карте территории

	Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка»	
		
(полное наименование юридического лица, Ф.И.О.(при наличии))	
ОГРН	1103920000000	 	ОГРНИП		ИНН     	390600000000,	
(указывается юридическим лицом)            (указывается индивидуальным предпринимателем)
место нахождения организации (место регистрации индивидуального предпринимателя): 
                                                   г. Калининград, ул. Дзержинского, 10	
в лице	                                      Иванова Ивана Ивановича	
	                                                   (Ф.И.О.(при наличии) полностью)	
контактный телефон  	 8-911-111-11-11	,	 действующий(ая) от имени юридического лица	
			
		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без
	
	доверенности в силу закона или учредительных документов либо индивидуальным предпринимателем)	
	Х	на основании доверенности	б/н от 14.11.2012 г.                                                                 ,	
                                                                           (указываются реквизиты доверенности)	
прошу подготовить и утвердить схему расположения земельного участка (под существующий объект / под многоквартирным домом), расположенного по адресу: 	
г. Калининград, ул. Качалова, 17,	
(адрес: город, улица, номер дома, корпуса)
под магазин	
(указать категорию объекта)
кадастровый номер земельного участка: 39-00-000-000000 	
инвентарный номер земельного участка: 39-00-000-000000 	

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг:
1.	Выписка из ЕГРП от 11.11.1999 г. 	
2.	 Паспорт БТИ от 11.11.1992 г.	

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. 
Расписку в приеме документов получил(а).

«	02	»	12	20	11	г. «	10	» ч «	15	» мин.	

Ответ прошу:
    	
направить почтовым отправлением по адресу  _____________________________________
                                                                                                                                 (указать адрес)
х	
выдать при личном обращении __________________________________________________
                                                                                                       И.И. Иванов		
(подпись заявителя)		( фамилия, инициалы)		

 Вход. №__ 33-55-88 ____, дата ___ 22.05.2012 ______