Приложение № 1
к Административному регламенту
 
образец заполнения

Запрос о предоставлении муниципальной услуги
 «Выдача разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия  местного (муниципального) значения» 
(юридические лица)

код услуги-900-4/у  
Комитет по социальной политике администрации городского округа «Город Калининград»
ЗАПРОС
	Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка»	
		
(полное наименование юридического лица, Ф.И.О.(при наличии) индивидуального предпринимателя)	
ОГРН	3900000000	 	ОГРНИП		ИНН     	00000000000,	
(указывается юридическим лицом)            (указывается индивидуальным предпринимателем)
место нахождения организации (место регистрации индивидуального предпринимателя): 
г. Калининград, ул. Дзержинского, д. 10	
в лице	директора Иванова Ивана Ивановича	
	                                                   (Ф.И.О.(при наличии) полностью)	
контактный телефон  	 	,	      действующий(ая) от имени юридического лица	
(индивидуального предпринимателя)			
		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без
	
	доверенности в силу закона или учредительных документов либо индивидуальным предпринимателем)	
		на основании доверенности		
                                                                           (указываются реквизиты доверенности)	
прошу выдать разрешение на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, находящегося по адресу: 

г. Калининград, ул. Суворова, д. 40
 (наименование и адрес объекта)

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях администрации городского округа «Город Калининград» или подведомственных им муниципальных организациях: 
1.	Охранное обязательство № ХХ от ХХ.ХХ.ХХХХ	
2.	Задание на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия 	
№ ХХ от ХХ.ХХ.ХХХХ	
	
Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. 
Расписку о принятии запроса получил(а).

“		”		20		г. “		” ч “		” мин.	
Ответ прошу:

х

	направить почтовым отправлением по адресу
г. Калининград, ул. Дзержинского, д. 10		
	(указать адрес)		
	выдать при личном обращении в Отдел документооборота, расположенный по адресу:
г. Калининград, пр-т Победы, д. 42
г. Калининград, пл. Победы, д.1
г. Калининград, ул. Чайковского, д. 50/52		

(подпись заявителя)		( фамилия, инициалы)		

 Вход. №_ХХХХХ ____, дата ___ХХ.ХХ.ХХХХ__