Приложение № 3
к Административному регламенту 

Запрос о предоставлении муниципальной услуги
 «Выдача разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия  местного (муниципального) значения» 
(физические лица)

код услуги-900-4/у  
Комитет по социальной политике администрации городского округа «Город Калининград»
ЗАПРОС
Я,	  Иванов Иван Иванович                                                                                                              ,	
	(полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)		
имеющий(ая) паспорт серии	00 00	№	000000	код подразделения	000-000	,	
	,	
(иной документ, удостоверяющий личность)		
выдан “	10	”	января 2001	г.	ОВД Московского района г. Калининграда	,	
(когда выдан)	(кем выдан)		
проживающий(ая) по адресу	г. Калининград, ул. Дзержинского,10	
	(полностью адрес регистрации по месту жительства)	
	, контактный телефон	8-911-111-11-11	,	
действующий(ая) по доверенности от «____»_______20____г.______________________________________
 	
(указываются реквизиты доверенности) 	
по иным основаниям		,	
	(наименование и реквизиты документа)		
от имени		,	
	(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)		
проживающего(ей) по адресу		
	(полностью адрес регистрации по месту жительства)	
прошу выдать разрешение на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, находящегося по адресу: 

(адрес объекта)

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях администрации городского округа «Город Калининград» или подведомственных им муниципальных организациях: 
1.	Охранное обязательство № ХХ от ХХ.ХХ.ХХХХ	
2.	Задание на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия 	
№ ХХ от ХХ.ХХ.ХХХХ	
	
Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. 
Расписку о принятии запроса получил(а).
“		”		20		г. “		” ч “		” мин.	

Ответ прошу:
•	направить почтовым отправлением по адресу______________________________________
                                                                                                                                    (указать адрес)
выдать при личном обращении в Отдел документооборота, расположенный по адресу:
г.   г. Калининград, пр-т Победы, д. 42
      г. Калининград, пл. Победы, д.1
     г. Калининград, ул. Чайковского, д. 50/52               
                                                                                                               Иванов И.И. 		
(подпись заявителя)		                                    ( фамилия, инициалы)		

Вход. №___333______, дата ___11.11.2000_____