Приложение № 1
к Административному регламенту 

Образец заполнения
Запрос о предоставлении муниципальной услуги
«Предоставление земельного участка в аренду 
под существующими объектами недвижимости»
	
Комитет муниципального имущества и земельных    ресурсов    администрации городского округа «Город Калининград»
ЗАПРОС
Я,	  Иванов Иван Иванович                                                                                                              ,	
	(полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)		
имеющий(ая) паспорт серии	00 00	№	000000	код подразделения	000-000	,	
	,	
(иной документ, удостоверяющий личность)		
выдан “	10	”	января 2001	г.	ОВД Московского района г.Калининграда	,	
(когда выдан)	(кем выдан)		
проживающий(ая) по адресу	г.Калининград, ул.Дзержинского,10	
	(полностью адрес регистрации по месту жительства)	
	, контактный телефон	8-911-111-11-11	,	
действующий(ая) по доверенности от «____»_______20____г.______________________________________
 	
(указываются реквизиты доверенности) 	
по иным основаниям		,	
	(наименование и реквизиты документа)		
от имени		,	
	(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)		
проживающего(ей) по адресу		
	(полностью адрес регистрации по месту жительства)	
прошу предоставить мне  земельный участок в аренду под__гараж____________________

(наименование объекта)
на земельном участке, расположенном  по адресу:  г. Калининград, ул. Дзержинского, 10____ ________________________________________________________________________________
(адрес земельного участка)
с кадастровым номером _____39:00:00 00 00:0000______________________________________.
Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. 
Расписку в приеме запроса получил(а).

“		”		20		г. “		” ч “		” мин.	

Ответ прошу:
•	направить почтовым отправлением по адресу____________________________________________________________________
                                     (указать адрес)
•	выдать при личном обращении
•	направить по адресу электронной почты____________________________________________________________________
                                                   (указать адрес)                                                                                                   

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация. 

(подпись заявителя)		( фамилия, инициалы)		

Вход. №_________, дата _________________