Приложение № 2
                                                                             к Административному регламенту 

Запрос о предоставлении муниципальной услуги 
по предоставлению  материальной помощи семье умершего (погибшего), 
удостоенного звания «Почетный гражданин города Калининграда», 
на изготовление и установку памятника	

Управление социальной поддержки населения комитета по социальной политике администрации городского округа «Город Калининград»
ЗАПРОС
Я,	,	
	(полностью Ф.И.О. заявителя (доверенного лица), последнее указывается при наличии)		
имеющий(ая) паспорт серии		№		код подразделения		,	
-	,	
(иной документ, удостоверяющий личность)		
выдан «		»		г.		,	
	(когда и кем выдан)		
проживающий(ая) по адресу		
	(полностью адрес регистрации по месту жительства)	
___________________________________________      _	, контактный телефон	  _______________	,	

действующий(ая) от имени______________________________________
________________________________________________________________________________ ,
                                                             (полностью Ф.И.О. доверителя, последнее указывается при наличии)
имеющего(ей) паспорт серии	
	
№	
	
код подразделения	

	

(иной документ, удостоверяющий личность)	

выдан «	
	
»	

	

	

	

(полностью адрес регистрации по месту жительства)	

___________________________________________	
, контактный телефон	
                               ,	

по доверенности от  «______________»______________________________________________
 	
(указываются реквизиты доверенности, заверенной нотариально, Ф.И.О. нотариуса, округ )	
	
прошу предоставить материальную помощь на изготовление и установку памятника  умершему  (погибшему)_____________________________________________________,удостоенному    звания    
                               (фамилия, имя, отчество)
«Почетный гражданин города Калининграда».  Являюсь ____________________________________ 
                                                                                                                                                  (указать степень родства: муж, жена, дочь, сын)
умершему (погибшему),  удостоенному  звания   «Почетный    гражданин города Калининграда».
    На момент настоящего обращения памятник на могиле умершего (погибшего) ___________удостоенного(ой) звания «Почетный гражданин города Калининграда», не установлен
(фамилия, инициалы )
Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. 
Расписку в приеме запроса получил (а).

«		»				«		 »   «		 ».	

Ответ прошу:
•	направить почтовым отправлением по адресу:  ___________________________________                                                                                                                  
                                                                                                        (указать адрес)
•	выдать при личном обращении в Отдел документооборота, расположенный по адресу:
•	г. Калининград, проспект Победы, 42;
•	г. Калининград, площадь Победы, 1;
•	г. Калининград, ул. Чайковского, 50/52

Своей волей и в своём интересе в целях получения  материальной помощи семье умершего (ей) (погибшего(ей)), удостоенного (ой) звания «Почетный гражданин города Калининграда», на изготовление и установку памятника даю свое согласие на обработку моих персональных данных.
                                                                              		
(подпись заявителя (доверенного лица)		( фамилия, инициалы)		
 
Вход. №  _______, дата __________ г.